Ich erhalte häufig Anfragen von Freiberuflichen, weil Sie herausgefordert sind, beim Start der Selbständigkeit. Dies betrifft Fragen zur Abrechnung, zum Spitexzeugnis, wie und wann welche Leistungen akzeptiert werden, wie der Umgang mit den Krankenkassen erfolgen soll, wann Zeugnisse gesendet werden sollen und wie Klienten mit Demenz korrekt abgerechnet werden können.
Ebenso wie die A, B, C Leistungen voneinander abgegrenzt sind und wo die Betreuung/ Haushalt beginnt und wo diese Grenze liegt.
Dazu kann ich folgende leider etwas unklare Auskunft und Antwort geben - ich habe für einige Spitexbetriebe diese Prozessabläufe beschrieben und/ oder redigiert. Diese Fragen betreffen, den Pflege-Fallführungsprozess aller Spitexbetriebe vom Eintritt bis zum Austritt. Dieser Prozess ist sehr komplex und anspruchsvoll. Als Rahmen gilt vor allem das KVG, der KLV 7 Katalog und die Verträge zwischen den Krankenkassen und den Freiberuflichen (SBK). Dort stehen die Richtlinien. Der Inter-RAI Katalog kann helfen, ist aber für Freiberufliche nicht zwingend. Im Jahr 2032 kommen die EFAS (einheitlich Finanzierung der Leistungen) und es ist noch gar nicht klar, wie die für uns dann ausgestaltet sein werden. Darum kümmern sich delegierte von Curacasa, dem SBK, Alliance Care und Pflegeexpertinnen aus Heimen und Spitexbetrieben in den nächsten Jahren. Es geht vor allem auch darum diese auszugestalten und zu verhandeln. Welches Assessmentinstrument dann Vorgabe wird ist noch unklar.
Im Einzelfall hängen Spitex-Leistungen immer von Patientensituationen ab und nicht umgekehrt. Die Frage ist immer wie es schaffe die Pflegerealität in ein A,B,C Abrechnungssystem zu übersetzten. Die Schnittstellen zwischen den Leistungen sind in der Praxisrealität machmal nicht ganz eindeutig. Was ist eine Beratung zur Medikation? Eine A, B, oder C- Leistung? Es kommt auf den Zusammenhang darauf an... Meist ist sie zumindest keine C-Leistung. Aber manchmal wird die therapeutische Hautpflege mit Speziallotion nicht mehr als B-Leistung akzeptiert und sondern gilt als Grundpflege. Oder Beinkompression ist je nach Situation eine B- oder eine C-Leistung.
Als neue Freiberufliche, müsst ihr damit rechnen, dass die Krankenkassen prüfen kommen werden, dies ist ihre Aufgabe. Ist die Dokumentation logisch, der Pflegeprozess gut und fachlich professionell (lege artis und nach Schule) dokumentiert, ebenso der Pflegebericht nachvollziehbar geführt und up to date, ist es in der Regel im Austausch mit den Krankenkassen möglich eine gute Zusammenarbeit zu pflegen. Auch die Angestellten der Krankenkassen, welche Pflegeleistungen prüfen, haben in der Regel einen pflegerischen Hintergrund. Wir diskutieren also meist mit Berufs-Kolleginnen und deren Pflegehintergrund und -verständnis. Ihr Auftrag ist es u.a. unnötige Kosten zu erkennen und zu verhindern gemäss KVG: Wirtschaftlichkeit, Wirksamkeit, Sicherheit, Effektivität. Also wird eine gute Pflegequalität gefordert und man tut gut daran, sich zu fragen, ob die Gespräche die man führt auch zielgerichtet erfolgen, oder einfach ein Plaudern sind, also eher Betreuungsgepsräche.
Es empfiehlt sich, die Verträge zwischen Krankenkassen und Freiberuflichen genau zu kennen und zu studieren.
Machen wir alles korrekt in der Dokumentation, dann dokumentieren wir so, wie wir es in der Pflegeausbildung gelernt haben, also noch Schule und inkl. Pflegediagnosen. Man findet niemand geeignetere Fallbeispiele von Pflegedokumentationen als in der Spitex um schulen zu können. (Pflegeassessments, Pflegeplanungen und Pflegeberichte) Ein bisschen Spass muss man schon daran haben, sonst ist es nicht lustig in einer Spitex oder als Freiberufliche Diplomierte zu arbeiten.
Nehmen wir die Doku nicht genau, müssen wir tatsächlich mit Streichungen im Rahmen von Prüfungen rechnen. Gibt es Kritik seitens Krankenkassen, gilt es nachzufragen, was die Überlegungen sind, und es muss reflektiert werden, was daraus gelernt werden kann. Letztendlich ist auch die Krankenkasse an einer effektiven, qualitativ guten, effizienten und wirtschaftlichen Pflege interessiert. In der Regel haben wir Freiberufliche, welche auch sehr flexibel arbeiten und auch Kurzeinsätze machen, keine grossen Probleme im Umgang mit den Krankenkassen. Manchmal werden wir sogar von Case-Managerinnen der Krankenkassen kontaktiert, welche für Klienten gute Lösungen mit möglichst wenigen Personen suchen.
Wenn es um Details geht, wie Leistungen einschätzen, also wieviel A, B und C Leistungen budgetiert werden sollen und was in welchem Fall angemessen ist, dann könnt ihr gerne eine Weiterbildung, bzw. eine Workshop bei mir buchen.
Die Erfahrung zeigt, dass jede Freiberufliche da andere subjektiven Theorien für die Umsetzung hat, ebenso die Spitex- Betriebe. Versucht euch zu vernetzen und in den Austausch zu gehen.
Die Redflags der Kassen weiss man mit der Zeit, und verändern sich dynamisch und sind auch Situationsabhängig, da die KVG/ KLV Kriterien eher allgemein gehalten sind.
Es gibt in der CH viele Krankenkassen und noch viel mehr Sachbearbeiterinnnen/ Case-Managerinnen, welche das Controlling machen. Merkt ihr, was ich meine? Wir haben also nicht nur 1 Vorgesetzte wie in einem Betrieb, sondern hunderte von Verhandlungspartnern, indirekt jedes Mal einen anderen Chef, auf den wir uns nicht einstellen können. Jede Freiberufliche ist Controllerin und Pflegeexpertin ihrer eigenen Spitex. Wenn ihr gut und fachlich fundiert dokumentiert, solltet ihr keine Probleme haben.
In Workshops können wir gerne Pflegeplanungen und Leistungsplanungen und Zeugnisse reflektieren und besprechen. Ihr versteht, dass ich die vielen Anfragen nicht gratis am Telefon beantworten kann.
Es ist wichtig, in diesem Bereich der Fallführung Pflege und Dokumentation, viel Lernbereitschaft und viele Nerven zu haben. Kritik kann dazu anregen, sich wieder hinter die Theorie zu Pflegeprozess und Pflegediagnosen zu setzen und diese zu studieren.
Feedbacks entsprechen meist der Sicht einer Person oder den internen Regeln einer Krankenkasse und meist sind Feststellungen und Rückfragen nicht schwarz / weiss zu werten.
Geht in den Dialog! Pflegt einen konstruktiven, wertschätzenden und freundlichen Umgang. Übt euch im begründen, dokumentieren und in sauberen Pflegediagnosen, Planungen und Pflegeberichten und zwar individuell an die Patientensituation angepasst. Ein Tipp noch: Beachtet den Datenschutz, wenn ihr die Pflegedokumentation senden müsst. Ebenso, welche Dokumente wessen Verantwortung sind, so z.B. Med. Diagnosen...