Der Entscheid mich als Freiberufliche Pflegefachfrau selbständig zu machen, beschäftigte mich schon einige Zeit. Endlich starte ich und freue mich auf die Selbstverantwortlichkeit im Beruf und war gespannt auf die Patienten die sich bei mir melden würden.
Wenn ich mit den Mitmenschen über die Freiberuflichkeit spreche, stellt sich heraus, dass die meisten nicht wissen, dass es möglich ist, sich als Pflegefachfrau selbständig zu machen. Eine Freiberufliche Pflegefachfrau ist wie die früheren Krankenschwestern im Dorf und in der Stadt alleine unterwegs und sie pflegt Patienten/ Patientinnen, die Hilfe benötigen.
Es ist wichtig für Patienten zu wissen, dass sie selbst wählen dürfen, durch wen sie sich pflegen lassen: Durch eine Freiberufliche Pflegefachfrau, durch die Spitex die mit der Gemeinde unter Vertag steht oder durch eine private Spitex. Alles hat Vor- und Nachteile.
Der Aufgabenbereich ist derselbe, wie er durch Pflegefachpersonen einer öffentlichen Spitex erbracht wird, die mit einer Gemeinde unter Vertag steht. Nur hat die öffentliche Spitex im Gegensatz zur Freiberuflichen Pflegefachperson Aufnahmepflicht innerhalb von 24 Stunden. Wenn die Spitex unter Vertrag mit einer Gemeinde, wegen Personalengpass den Patienten nicht aufnehmen kann, muss jemand organisiert werden, der die Pflege zu Hause übernehmen kann, wie es im Pflegegesetz festgehalten wird. Dies kann entweder eine private Spitex oder es können auch Freiberufliche sein.
Weil die Freiberufliche Pflegefachperson alleine unterwegs ist und dadurch beschränkt Kapazität hat, arbeitet sie mit weiteren Freiberuflichen Pflegefachfrauen zusammen. Die Freiberufliche hat einen tieferen Stundensatz, weil sie keine Aufnahmepflicht hat so wie die Spitex unter Vertrag mit der Gemeinde.
Eine Freiberufliche Pflegefachfrau, kommt auf einen Durschnittslohn einer 40-jährigen Pflegenden, wenn sie 100% arbeitet. Es ist also egal, ob 2 Jahre Berufserfahrung vorhanden sind, oder deren 30-ig Jahre. Nichts mit Leistungslohn, oder so. So zumindest werden die Normkosten, also der Normstundensatz durch die Kantone berechnet, reguliert und definiert. Dieser Normstundensatz ist kantonal geregelt auch die Höhe des Patientenselbstbehalts.
Die Leistungen der Pflege sind in der KLV7 (Krankenpflegeleistungsverordnung) national geregelt und es gilt für Patienten der Tarifschutz. Das bedeutet, es darf nicht irgend etwas verrechnet werden.
Ich bin ab sofort sozusagen indirekte Staatsangestellte, obwohl ich selbständig arbeite, bzw. selbst Klienten rekrutiere und keine Auftragsgarantie habe. Es rechnen alle freiberuflichen Pflegefachpersonen, unabhängig von ihrer Erfahrung und ihren Weiterbildungen mit demselben kantonal festgelegten Tarif ab.
Einen Job kündigen und als Freiberufliche gleich zu Beginn mit 100% durchstarten, ist nur möglich, wenn man von jemandem einige Langzeitpflege-Klienten übernehmen kann. Für Pflegeleistungen gilt das Prinzip der Wirtschaftlichkeit, Wirksamkeit und Sicherheit gemäss KVG. Manche Spitex- Einsätze nach einem Spitalaufenthalt, dauern nur einige Tage bis Wochen und die Pflege schafft sich im besten Fall laufend selbst ab, wenn sie gut arbeitet. Eine Mischung aus Langzeitklienten und kurzfristigen Klienten ist also wichtig.
Ich wusste, dass ich mich genügend früh, um die Bewilligungen kümmern muss, bevor ich starten möchte. Ich rechnete mit 3-4 Monaten, bis ich alles beisammen haben würde. Es dauerte letztendlich im Kanton Zürich und St.Gallen 3 Monate. Es wäre evtl. sogar in 2 Monaten zu schaffen, wenn man an alles im Voraus denken würde und noch ein sportlicheres Datum des Starts notieren würde.
Chronologie der Bewilligungen
1. Mitte Februar 2024 stelle ich das Gesuch für die Berufsausübungsbewilligung an den Kanton Zürich und St. Gallen und die Zulassung zur Abrechnung über die OKP (obligatorische Krankengrundversicherung), damit ich die Leistungen selbst mit den Krankenkassen abrechnen darf und diese nicht vom Klienten an die Krankenkassen eingesendet werden müssen.
Das Formular für den Antrag ist digital online auszufüllen, was inhaltlich einiges an Vorwissen bedingt. Bei Bedarf hilft eine Kollegin oder der Berufsverband.
2. Für die Bewiligung benötigt man einen Strafregisterauszug, ein Handlungsfähigkeitszeugnis, das Berufsdiplom und die Belege für die beruflichen Erfahrungen (Arbeitszuegnisse) von mindestens 2 Jahren direkter Pflege (Vollzeit), die auch die Anstellung durch eine Pflegefachperson nachweisen müssen und somit die Pflegeerfahrung.
3. Anfang März 2024 erhalte ich von der Gessundheitsdirektion die Antwort, dass das Gesuch vorläufig pausiert sei, weil Unterlagen und Antworten auf Fragen fehlten. Dies obwohl ich das Gesuchsformular vollständig ausgefüllt hatte und mich an die Empfehlungen des Berufsverbandes gerichtet hatte. Zudem hatte es nicht viel Platz im Formular, es war also nicht möglich, detaillierte Beschreibungen abzugeben.
Die Fragen lauten, Zitat aus dem Mail der GD Kanton Zürich:
"Damit wir dieses weiter bearibeten können, bitte wir um Beantwortung folgender Fragen:
- Wir ersuchen Sie uns in eigenen Worten zu erklären, wie Sie die Qualität umsetzen. Beschreiben Sie die Strukturen und Inhalte ihres QMS und zeigen Sie uns auf, mit welcher Form Sie tätig sind. Dies beinhaltet zum Beispiel auch, wie Sie mit geschützten Daten und der Hygiene umgehen. Wir sehen daraus, ob die Grundvoraussetzungen erfüllt sind. Das kann in einfachen und kurzen Worten beschrieben werden.
Hygiene:
-Bitte teilen Sie uns in eigenen Worten mit, wie Sie die Hygiene (z.B. desinfizieren der Hände etc.) in ihrer täglichen Tätigkeit als Pflegefachperson umsetzen?
Datensicherheit:
- Welches System wird verwendet?
- Speicherung der Daten? (Bitte genau angeben)
- Zugriffsrechte? (Bitte genau angeben)
- bei physischen Akten, wo werden diese aufbewahrt und wie? (Bitte genau angeben, z.B. in einem abschliessbaren Schrank etc. Falls Sie über keine physischen Akten verfügen, bitte wir Sie und dies schriftlich mitzuteilen)
- Dauer der Aufbewahrung von Akten? (Bitte genau angeben)
- Dokumentation und Sicherung der Patientendaten?
- Wie gehen Sie mit Fehlern und unvorhergesehenen Ereignissen in ihrer täglichen Tätigkeit als Pflegefachperson um?
Diese Fragen müssen in schriftlicher oder elektronischer Form vorliegen und als Weisung(en) für alle Mitarbeitendenden ersichtlich vorliegen, sowie regelmässig überprüft und ggf. angepasst werden.
Es ist hierbei irrelevant, ob Sie Ihre Tätigkeit alleine oder im Rahmen einer Einrichtung/ Organisation ausüben.
Da das Qualitätsmansgement immer wieder zu Fragen führt, finden Sie hier Kurzerläuterungen:
https://www.zh.ch/de/gesundheit/gesundheitsberufe.html#1895641542
Das Gesuch wird bis zur Nachreichung der oben erwähnten Unterlagen/ Informationen pausiert und nicht weiter bearbeitet."
Ich erhalte den Eindruck, dass diese Antwort standardmässig an alle versendet wird. Ich frage mich: "Wieso muss ich die Händedesinfektion erklären?" und das auch noch in eigenen Worten, wenn dies doch eine selbstverständliche Grundlage der Pflege ist und die Standards online sehr einfach und überall erhältlich sind. Ich staune über diese Frage. Eigentlich hat sich bei der systematischen Händedesinfektion seit dem Jahr 1990, als ich das Pflegediplom abschloss nichts geändert. Das ist einfaches Grundlagenwissen, das sogar auf Lehrebene allgemein bekannt ist. Es gibt wahrlich nicht so viele eigenen Worte, um die systematisch und korrekte Händedesinfektion zu beschreiben. Was ist der Sinn und Zweck, dass ich diese Antworten nun einsenden muss und u.a. deshalb mein Gesuch pausiert wurde? Es ist ja nicht so, dass ich das Gesuch nicht ausgefüllt hätte. Es war wohl doch noch zu wenig konkret...
4. Um die Fragen zu beantworten, schreibe ich schon beinahe ein Konzept, wie wenn ich einen gesamten Betrieb eröffnen würde. Die Datensicherheit und die Qualitätssicherung sind auch bekannte Themen und im Konzept von Curacasa bereits für Freiberufliche vorhanden. Leider habe ich die Weiterbildung von Curacasa erst, wenn ich diese Fragen schon beantwortet haben muss. Also muss ich vorgreifen.
Freiberufliche müssen um das Qualitätslabel von Curacasa zu erhalten, sobald sie die Bewilligung der Gesundheitdirektion erhalten haben, an den 3-tögigen obligatorischen Vorbereitungskurs, um sich genau mit diesen Themen zu beschäftigen. Zudem wird dann das Qualitätslabel in regelmässigem Rhytmus neu erworben.
Der Umfang der Antworten auf die Frage ist unklar. Ich investiere 8 Stunden Arbeit, sende ich das Dokument 4 Tage später ü an die Gesundheitsdirektion weiter, mit der Bitte mein Gesuch doch wieder auf aktiv zu setzen und mir Bescheid zu geben, sollte doch noch was fehlen. Für einen Betrieb wären meine Antworten wohl zu wenig, wahrscheinlich für eine Freiberufliche zu viel.
5. Ich warte erneut. Nach 15 Tagen erhalte ich die Antwort der Gesundheitsdirektion, dass alle Unterlangen nun vollständig seien und alles weitergeleitet wurde, damit es bewilligt werden kann.
Wortlaut im Mail: "Die Nachreichung des Qualitätsmanagement (QMS) haben wir dankend erhalten. Das Gesuch ist nach der ausführlichen Dokumentation in Zusammenhang mit dem QMS grundsätzlich volllständig und kann zur Schlussprüfung."
6. Es ist wieder Warten angesagt. Nach weiteren 15 Tagen erhalte ich per Brief Bescheid, dass die Berufsausübungsbewilligungen von beiden Kantonen vorhanden sind, ebenso die Zulassung zur Abrechnung über die OKP. Es ist nun Mitte April. Die Briefe vom Kanton ZH und Kanton SG kommen gleichzeitig an. Der Kanton St. Gallen möchte ein Einsichtsrecht in meine Buchhaltung und dass ich sie nochmals informiere, wenn ich die effektive Tätigkeit aufnehme.
7. Ich erfahre von einer Kollegin, dass ich für den Antrag der ZSR Nummer bei der SASIS unbedingt ein Geschäftskonto, bei einer Bank haben muss und ein Privatkonto nicht ausreicht. Bei der Bank geht das relativ rasch. Innerhalb von 1-2 Wochen steht das Konto. Die Bank führt jedoch ein ausführliches Interview zu Risiken, Budget etc. An die SASIS muss ich eine Kontoeröffnungsbestätigung senden. Ebenso eine UID (Unternehmensindentifikationsnummer. Diese kann ich aber auch später nachreichen. Damit ich bei der SVA als selbständig gelte, muss ich innerhalb der ersten 3-4 Monate, 3-4 Rechnungen stellen können. Das heisst, sobald ich diese einsende, erhalte ich die UID Nummer.
8. Ich erhalte von Verua eine Offerte, dann bestelle ich das IT- Programm für Freiberufliche, um alles korrekt dokumentieren zu können. Es existiert eigentlich nur 1 einziges Finanzierbares Programm für Freiberufliche, welches auch ermöglicht die Spitex Statistik zu führen. Von Vorteil ist, wenn man schon frühzeitig mit Freiberuflichen Pflegefachpersonen Kontakt aufgenommen hat, um auf deren Verua-Server gehen zu können. Im besten Fall in einem Team Freiberuflicher, die später dann gleich auch Ferienersatz machen können. Es ist jedoch so, dass ich für jeden neuen Serverzugang wieder jährlich Geld zahle, ebenso für den QR-Code um Rechnungen stellen zu können. Es ist also von Vorteil, nicht auf zu vielen Servern verteilt zu sein. Zudem kann man die Patienten nicht selbst von einem auf den anderen Server transferieren und ein Transfer kostet viel Geld. Die Freiberuflichen Pflegenden bilden also sozusagen selbstgesteuerte Grüppchen auf verschiedenen Servern.
7. Die Patienten können nur eingesehen werden von den KollegInnnen, wenn sie aktiv freigegeben werden. Dies bedingt eine Unterschrift und das Einverständnis des Klienten (Datenschutz). Das Programm kann auch ohne ZSR Nummer konfiguriert werden. Es geht aber auf einen Abwisch, wenn man diese ZSR Nummer schon hat. Es ist nicht notwendig Verua einen langen Vorlauf zu geben, denn innerhalb von 2-3 Tagen wird das Programm von Seiten Verua zeitnah installiert. Die Instruktion erfolgt persönlich in einer Einzelschulung und ist im Preis inbegriffen. Bei Fragen, erhält man innerhalb weniger Tage Antwort und nochmals eine Schulung für Folgefragen inkl. der ersten Rechnungsstellung.
8. Nach einen Tag erhalte ich von der SASIS die Nachricht, dass 3 Seiten der Bewilligung vom Kanton St. Gallen fehlen. Es war ein Fehler, dass ich aus meiner Sicht unnötige Seiten einfach weggelassen hatte. Ich reiche also die fehlen den Seiten per Post nach.
9. Innerhalb von 5 Tagen erhalte ich die ZSR Nummer. Das war jetzt wirklich sehr schnell und zackig. Es ist alles per 1.5.24 wie gewünscht da. Ich könnte laut der Gesundheitsdirektion starten, aber es fehlt noch folgendes:
- Haftpflichtversicherung über den Berufsverband, dafür benötigte ich die ZSR Nummer. In anderen Kantonen muss die Haftpflicht schon vor der Bewilligung bezahlt und eingegeben werden.
- Administrativverträge zwischen mir und den Krankenkassen, über den Berufsverband, dafür war die ZSR Nummer auch Bedingung.
- Mitgliedschaft Curacasa, damit ich den Kurs von Curacasa günstiger erhalte und auch in einem Qualitätssicherungsprogramm von Curacasa bin. Dies ist zwingend und Auflage der GEsundheitsdirektion
- der 3-tägige Kurs Curacasa, um das Qualitätslabel zu erhalten, den könnte ich auch später besuchen und das Qualitätslabel eilt auch nicht so.
10. Ich besuche den Kurs von Curacasa gleich im ersten Monat, da ich noch keine Klienten und somit noch genügend Zeit habe. Ich habe ihn ohne Mitgliedschaft Curacasa schon gebucht, reserviert. Curacasa gibt mir problemlos später den Rabatt zum Mitgliedschaftspreis und ändert die Rechnung.
11. Ich stelle beim SBK den Antrag für den Beitritt zu den Administrativverträgen zwischen mir und den Krankenkassen und erhalte diese Verträge rasch. Ich erfahre, dass es für Akut- und Übergangspflege keine Verträge gibt. Also lässt dort das Kreuzchen weg, ausser ihr wollt über die Patienten abrechnen. Zudem funktioniert in der Praxis Akut- und Übergangspflege nicht, da es kaum von Spitalärzten verordnet wird.
12. Ich bestelle die Haftpflicht beim SBK. Dazu ist meine Mitgliedernummer und die ZSR Nummer notwendig.
Beides erhalte ich innerhalb weniger Tage per E-Mail. Die Haftpflichtversicherung kostet mich im ersten angebrauchten Jahr nichts, sie wird mir einfach geschenkt! Also kein Problem unter dem Jahr zu starten, ja sogar von Vorteil. Die Mobiliar hat schweizweit im Rahmen des Kollektivertrags SBK das beste Angebot. Ich würde gar nicht mit der Suche beginnen. Alles andere ist definitiv teurer.
13. Ich nehme nach dem Kurs bei Curacasa noch einige Adminstrative Anpassungen vor. Wie z.B schriftliche Schweigepflicht- und Datenschutzerklärungen für Klienten.
14. Ich schaffe mir Utz Boxen für das notwendigste an Pflegematerial für den Notfall an und einen neuen Rucksack und bestelle Notfallpflegematerial welches insgesamt CHF 300.- kostet, da ich Handschuhe, Verbandsmaterial haben muss. Für die Materialbeschaffung erstelle ich ein Login bei einem Lieferanten für Material. Diese benötigen die ZSR Nummer, ansonsten komme ich nicht an Desinfektionsmittel und bestimmte Verbandsmaterialien.
15. Als Mitglied von Curacasa erhalte ich eine HIN- Adresse. Dies ist eine geschütze, verschlüsselte E-Mail, die es ermöglicht Patienteninformationen mit Ärzten und Spitälern auszutauschen. Ich muss mich dazu persönlich bei HIN online identifizieren, wozu es einen Termin braucht. Danach erhalte ich den Zugang per Post. Ohne HIN Mail ist es als freiberufliche Pflegefachfrau nicht möglich zu arbeiten. Bei HIN kann ich einrichten, dass ich benachrichtigt werde, wenn eine Mail eingetroffen ist.
17. Ich melde mich bei der IG Freiberufliche im Kanton Zürich an, danach höre ich nichts mehr.
18. Ich kontaktiere weitere Freiberufliche in meiner Wohngegend, zwecks Ferienersatz und Zusammenarbeitsmöglichkeiten. Eine Gruppe Freiberuflicher ist sehr ausgebucht.
19. Nach der Weiterbildung erwischt mich ein Virus und ich bin einige Tage nicht so auf dem Damm. Es wird mir nochmals bewusst, dass ich nun für mich alleine zuständig bin und auch mit Krankheiten gerechnet werden muss.
20. Im Kurs für Freiberufliche habe ich erfahren, dass man die unverrechenbaren Zeiten und Wegkilometer genauestens erfassen muss. Ich schaffe mir das app Workload für CHF 10.- an und erfasse die Zeit, wie wenn ich angestellt wäre.
21. Ich erstelle ein Fahrtenbuch für mein Auto, wo ich die km und die Strecke eintragen kann, um später dann die km über die Buchhaltung abrechnen zu können.
22. Nach wenigen Tagen erhalte ich das Login von Curacasa und kann an meinem Label arbeiten. Die Weiterbildungen vom e-log sind nun mit Curacasa verknüpft.
23. Buchhaltung: Ich habe einen Ordner bereit gestellt mit folgenden Registern für die Belegablage: Ausgaben, Einnahmen, Rechnungen offen, Rechnungen bezahlt. Bankkonto.
24. Buchhaltung Milchbüechli: Libre Office Tabellenkalkulations-Liste mit folgenden Kolonnen: Datum, Belegnummer, Einnahmen Ausgaben, Buchungstext, Einnahmen minus Ausaben ergeben das Plus, was dann versteuert werden muss und der SVA angeben werden muss. Die Privaten Investitionen um Starten zu können erfasse ich separat als Eigenkapital.
25. Meine Erfahrung: Um die Milchbüechli Rechnung zu prüfen ist es sinnvoll einen Treuhänder zu konsultieren, der prüft, ob alles korrekt erfasst ist. Im Kurs von Curacasa, erhält man auch einige gute Informationen zur Buchhaltungsführung.
26. Ende Juni Damit ich wie vorgeschrieben digitalisiert und über eine Schnittstelle mit den Krankenkassen abrechnen kann, habe ich mit Billcare Kontakt aufgenommen. Es gibt nun einen Termin Anfangs Juli im Rahmen von 45 Min, damit sie mir zeigen, wie die Abrechnung über das Programm Verua funktioniert. Heute muss ich prüfen, ob die Probezahlung (QR-IBAN) funktioniert. Dann stelle ich bereits die ersten Rechnungen an die Krankenkassen. Die Rechnungen an die Klienten und die Gemeinden werde ich vorläufig selbst übermitteln.
Fazit
Von der ersten Gesuchsstellung bis zur definitiven Bewilligung im Kanton Zürich und St. Gallen hat es ingesamt 3 Monate gedauert. Ich starte erst nach 4 Monaten, da ich noch einige Dokumente vorbereiten muss oder will. Es ist kein Problem mitten im Jahr zu starten, die Kosten unterscheiden sich nicht massiv. Das mit der Kündigung der alten Stelle und dann bei Null starten zu müssen, geht also nur, wenn man viel finanzielle Reserve hat. Denn wenn ich eine Stelle gehabt hätte, wäre es nie möglich gewesen einen Patienten mit 2x täglich Verbandswechsel anzunehmen.
Im ersten Jahr und um starten zu können, muss man genügend Geld für die Lohneinbusse und mind. CHF 5500.- Erspartes für alle Gesuche auf der Seiten haben. Website, Computer, Handy inkl. Abo, Auto und Büro sind dabei nicht eingerechnet, da man solche meist schon besitzt.
Fürs Folgejahr rechne ich dann noch mit ca. 2500.- Fixkosten pro Jahr ohne Auto und Material.
Um auf einen Jahresverdienst von CHF 80'000 pro Jahr zu kommen. also auf CHF 6100.- Bruttolohn, muss ich also mindestens 1000 Pflegestunden pro Jahr erbringen können. Das bedeutet bei 5 Wochen Ferien, muss ich pro Woche 21 Stunden am Bett pflegen können, das heisst mind. 50% verrechenbare Zeit haben. Ob man das hinbringt, hängt von möglichst kurzen Wegzeiten, als Klienten in der Nähe ab und auch ob man diese Kundschaft zusammenbringt und entsprechend einplanen kann. Am besten ist, wenn man sich ein freiberufliches Team sucht, in dem man kooperieren kann und sich während der Ferien und Weiterbildungstage gegenseitig aushelfen kann, oder die 7 Tage, bzw. Wochenenden aufteilen kann.